|
| 阅读上一个主题 :: 阅读下一个主题 |
| 作者 |
 竹蜻蜓与直升机——谈《伤寒论》与现代临床（1） |
 |
我要注册
加入时间: 2009/10/04
文章: 764
经验值: 36499
|
|
|
作者：我要注册 在 驴鸣镇 发贴, 来自 http://www.hjclub.org
1.
“多器官功能衰竭”（MODS）是一个现代医学越来越重视的概念，因为它是导致急性疾病患者死亡的首要原因，如禽流感、SARS、肾综合征出血热、乙型脑炎等等骇人听闻的传染病，或者是受到重大创伤的病人，如大面积烧伤、严重外伤、大失血、大型手术等等严重外伤。病人多数死于器官功能的衰竭，也就是诸如心血管系统、肝脏、肾脏、肺脏，这些人体重要部件中的某一个丧失其正常功能，从而导致人体停止运转。
所以防止器官功能衰竭，从而降低严重疾病患者的死亡率就成为了现代医学非常关注的问题。近五十多年的研究发现，人体器官功能衰竭是一个逐渐变化的复杂过程，但个过程是有规律可循的。
现代医学关注器官衰竭的规律，是从第二次世界大战开始的。早在第一次世界大战期间，医生们发现士兵死亡的主要原因是由于血压降低导致的心血管系统功能衰竭，于是在二战期间，美军开始全面的采用输血的办法防止血压降低，从而保证心血管系统的功能正常。这有效的帮助士兵度过了危险的急性损伤期，但却并不让人乐观，因为许多士兵度过危险期后，却纷纷相继死亡，死亡的主要原因是肾功能衰竭。人们意识到在输血防止心血管系统衰竭的同时，还要防止肾功能的衰竭，于是采用了输入钠溶液的措施以保证尿液代谢的正常。广泛采用了这样的措施后，到了越战期间，医生们又进一步发现肺功能衰竭而死亡，成为了受伤士兵重要的死亡因素之一，于是人们采用了呼吸支持的技术来维持肺的功能。
随着对器官功能衰竭的认识越来越深入，到了80年代，医学专家们研制出了各种各样的机械设备来维持各种脏器的功能，以保证机体的正常代谢，这样单一器官功能衰竭的情况就不常见了。
但是“按下葫芦起来瓢”，随之而来人们又发现了新问题：两个以上器官相继或同时衰竭成为了危重病人死亡的主要原因。这种情况在八十年代被命名为多器官衰竭（MOF),并提出了与之相关的诊断标准和治疗方法，在临床上起着重要的指导作用。但由于多器官衰竭的病理机制仍然处于未知状态，这就使得多器官衰竭的诊断与治疗难以取得突破性进展。
到了九十年代，医学专家们逐渐认识清楚了人体从经受重大损伤到走向器官衰竭以至死亡，是一个循序渐进的过程，大致经历这样几个阶段：
人体遭受重大伤害后，就会产生强烈的应激反应。“应激反应”是一种人体应对环境的突然变化而产生的一些列本能反应，例如内分泌变化会使神经高度兴奋，从而使人对环境的变化更灵敏；肌肉的兴奋性提高，这样人可以获得不同于平时的力量；另外身体内的蛋白质、糖原、脂肪等会大量分解以应对可能出现的大量物质、能量消耗。但是过于强烈、持久的应激反应却会给人体带来严重伤害，大量蛋白质流失、内分泌严重紊乱、细胞代谢受到干扰、微循环受到阻碍等等，从而导致人体的代谢发生紊乱。
人体受到重大伤害产生强烈的应激反应后，就容易进入一种现代医学称为“全身炎症反应综合征”（SIRS）的状态。“全身炎症反应综合征”的概念是九十年代才提出来的，它发生的原因现在仍然不是很清楚，但是一种被称为“瀑布效应”或称“连锁反应”的机制在里面扮演了重要的角色。
“炎症反应”是人体的一种正常反应，对于健康机体，这是人体清除体内异物的有效方式（但也有很多时候炎症反应的发生是异常的）。日常生活中口腔溃疡、青春痘、烫伤后的脓疮，这都属于体表可以看得见的炎症反应，而风湿病、心肌炎等等则属于机体内部的炎症反应。正常情况下，炎症反应只会限制在一个局部区域，当诱发炎症反应的刺激物被清除后，炎症反应也就逐渐消失。但是由于人体经历了强烈的应激反应，使得许多组织的代谢发生紊乱，于是局部发生炎症反应后，其产物会诱发周围的组织也发生炎症反应，新的炎症反应又进一步促使更多的组织发生炎症。这样一传十、十传百，像多米诺骨牌一样把炎症反应传遍全身。人体就进入了“全身炎症反应综合征”的状态。
当人体发生“全身炎症”后，各种组织器官的功能都容易受到干扰，当两个以上器官不能正常工作时，就被命名为“多器官功能障碍”（MODS），进一步发展就出现了多器官衰竭，最终导致死亡。
应激—全身炎症反应—多器官功能障碍—多器官功能衰竭，这就是人体从经受重大伤害以至走向死亡的一个循序渐进的过程。
关于“多器官功能衰竭”过程的研究，是现代医学最前沿、最热门的课题之一，然而令人惊讶的是，现代医学最前沿的课题，竟然与数千年前的中医走到了一起，而现代医学近些年才发现的一些应对多器官功能衰竭的治疗方法，早在两千年前的《伤寒论》里，已经有了非常深入的认识。
2
我认识多器官功能衰竭与《伤寒杂病论》方剂的关系是从读一则医案开始的。一天闲来无事，顺手翻开民国时期何廉臣编写的《全国名医验案类编》，正好看到一则题为《春温夹食案》的医案。医案中患者的病情是这样的：
张修臣之子，年龄十二岁，住广德北乡。最初因为伤风发热，头痛自汗，不寒而渴，医家钱存济先生投以麻杏甘石汤并加入薄荷、金银花，一剂就痊愈了。后来因为误食鲫鱼半碗，症状重新发作，其他的医生用辛燥的药物治疗，病情加剧。症状是：目肿如桃，头痛如劈，烦躁谵语，大渴引饮，潮热自汗，小便短数，大便不通，胃胀拒按。脉象滑实，舌绛苔燥。
医案中对病情进行了详细的分析，其核心内容是“胃实”之症，用《伤寒杂病论》中的说法就是“胃家实”，“胃中有燥屎三两枚”，或者通俗的说，就是肠道中的大便干燥，难以排泄，造成“燥屎”在肠道中的聚集。进一步引发阳明经滞热，从而引起了一系列的症状，如小便短数、目肿头痛、谵言妄语等等。
在《伤寒杂病论》中，针对这种情况应该用“大承气汤”，“大承气汤”其性苦寒，能够除热，更重要的是构成承气汤的大黄、芒硝、厚朴等药物都具有非常显著的促进肠胃蠕动，改善肠道功能的作用。所以按照《伤寒杂病论》，通过承气汤将肠道中的“燥屎”排出，是治疗疾病的关键。
医案中，医生根据病人的症状进行分析后，就处方“大承气汤”原方（没有加减药物）。结果疗效是非常惊人的：“服一剂，下燥屎数十枚，诸恙霍然，即占勿药，令以米饮调之，一周而愈。”一剂就把病彻底治好，用《黄帝内经》“效如桴鼓，如影应形”这句话来形容一点也不夸张。
当时我正在关注现代医学中的“全身炎症反应综合征”与“多器官功能衰竭”，这两个概念整天在我脑中萦绕，看到这篇医案忽然意识到这个患者的症状，不就是典型的“全身炎症反应综合征”吗？
查阅资料得知，现代医学面对这种症状，最主要的治疗手段是：生命支持、呼吸支持、循环支持、清除感染灶及用糖皮质激素、丙种球蛋白注射，以及血液过滤、持续肾脏替代治疗等等。不但费用昂贵，死亡率仍然较高，大于50%。
如此看来中医与现代的治疗手段相比，原理截然不同，中医认为疾病的核心是肠道中的“燥屎”，排除“燥屎”是治疗的关键，中医在整个发病过程中都高度关注肠道的功能。而在现代医学的治疗方法中，是否能正常排便只是一个非常次要的因素。
这个医案让我产生了很多思考，首先我相信这则医案是真实可靠的，而且医师选用这个方剂进行治疗绝非“瞎猫碰着死耗子”，肯定是经过大量实践总结出来，经得住临床检验的治疗方法。
如果这种治疗方法是可靠的，那么为什么难以用现代医学治疗这类疾病的方法对“大承气汤”的药理进行合理的解释呢？中医的治疗方法是错误的吗？还是现代医学有其局限性？
我针对这个问题，在一个医学的BBS论坛上发了一个帖子，很快得到了临沂中医医院周东浩大夫的指点，他让我了解到，其实近十多年来，现代医学已经开始重视肠道在“全身炎症反应综合征”与“多器官功能衰竭”过程中的核心作用。
我进一步查阅资料，得知1988 年开始 Wilmore 等医学家提出了一种称为“肠道发病的中心器官”的学说,认为肠道功能的失调是引发“全身炎症反应综合征”与“多器官功能衰竭” 的主要因素之一。他们认为肠道是人体内最大的“细菌库”和“内毒素库”，而肠道是阻隔这些细菌与毒素的巨大屏障，如果肠道功能正常，这些细菌与内毒素会被限制在肠道内，但如果肠道屏障因为各种刺激发生改变,就会使肠免疫功能受到抑制,肠内的细菌、内毒素、抗体介质等等有害物质会不断进入血液和淋巴液,导致人体发生多种炎症反应，发生全身性的炎症反应。全身炎症反应会进一步损害肠道屏障，导致细菌、内毒素、抗体介质等有害物质进一步侵入体内，造成恶性循环，最终走向多器官功能衰竭。
这个学说认为肠道是“全身炎症反应综合征”发展成为“多器官功能衰竭”的枢纽器官,是炎症反应的放大器。所以解除肠道功能障碍应该作为“全身炎症反应综合征”与“多器官功能衰竭”的核心环节之一。这个学说在现代医学的临床治疗上已经越来越受到重视。
这个理论完全说明了《伤寒杂病论》中，对肠道中排除“燥屎”作为治疗具有排便困难（准确的说应该叫“肠道梗阻”）特征的“全身炎症反应综合征”，这一方法具有高度的合理性，抓住了这类疾病发病过程的主要矛盾，使得机体摆脱了肠道功能障碍引起的恶性循环，针对核心环节进行治疗所以能够“效如桴鼓”。
更重要的是，在20年以前，人们还没有认识到肠道功能在这类疾病发展过程中的核心地位，那时要解释清楚“大承气汤”的治病机理是根本不可能的事情。那时的医学研究者大多从大黄等药物的抗内毒素、抗菌、镇静等机制去分析“大承气汤”的药理，自然承气汤的效果就远不透析、注射抗生素等方法了。因为在药理上不能得到合理解释，也就大大阻碍了“大承气汤”在临床治疗上的推广，于是随着中医逐渐的被边缘化，这样一种非常优良的治疗方法就面临着被淘汰的局面。
但是，在“肠道中心说”这个理论逐渐成熟后，我们才能看到“大承气汤”治病机理的高度合理性，相反，与“大承气汤”相比很多现代医学的治疗方法显得是在“无的放矢”，而“大承气汤”却抓住了问题的核心。
——摘自拙作《爱因斯坦与黄帝内经》
作者：我要注册 在 驴鸣镇 发贴, 来自 http://www.hjclub.org |
|
|
| 返回顶端 |
|
 |
| |
|
|
您不能在本论坛发表新主题
您不能在本论坛回复主题
您不能在本论坛编辑自己的文章
您不能在本论坛删除自己的文章
您不能在本论坛发表投票
您不能在这个论坛添加附件
您可以在这个论坛下载文件
|
based on phpbb, All rights reserved.
|
